Dra. Liset Betancourt Castellano
martes, 13 de noviembre de 2018
Etiología de las enfermedades comunes del adulto
Etiquetas:
Enfermedades comunes del adulto
Ubicación: Portoviejo, Manabi, Ecuador
Avenida Jose Maria Urbina, Portoviejo, Ecuador
lunes, 12 de noviembre de 2018
SÍNDROME METABÓLICO
Introducción
Es sorprendente como los "malos hábitos “se fueron incorporando,
pasando a formar parte de la vida cotidiana. Así, hoy nos encontramos ante
situaciones de: mala alimentación, como comidas rápidas con alto
contenido de ácidos grasos saturados, de sodio, de azucares; altos grados
de estrés; reemplazo de actividades físicas por
actividades ociosas. Fortaleciéndose estas últimas por el uso masivo de
máquinas y los trabajos de oficina. Por estos motivos el Síndrome Metabólico está cobrando cada vez mayor importancia y se vuelve un tema urgente
a conocer, prevenir y tratar, siempre sujeto a nuevas investigaciones.
No hay una definición precisa del Síndrome Metabólico, también llamado
Síndrome X, Síndrome de insulina-resistencia o de resistencia a la insulina, hay distintos enfoques que incluyen criterios para
intentar diagnosticarlo.
Los que adquieren mayor relevancia en la actualidad son:
Síndrome Metabólico según la OMS. Año 1998
- Alteración de la regulación de la glucosa (glicemia en ayunas ≥ a 110mg/dl y/o 2 hs poscarga ≥ a 140 mg/dl)
- Resistencia a la Insulina (captación de glucosa por debajo del P25 en clamp .)
- Otros parámetros:
- Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35 -39 mg/dl en
hombres y mujeres
- Obesidad (índice
cintura/cadera >0.9-0.85 en hombres y mujeres respectivamente y/o índice de
masa corporal > 30 kg/m2)
- Microalbuminuria
(excreción urinaria de albúmina ≥ 20 mg/min).
La OMS
señala que es indispensable para el diagnóstico de
Síndrome Metabólico (SM) la presencia de resistencia a la insulina y/o
alteración en la tolerancia a
la glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes: hipertensión arterial,
dislipemia, obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la
microalbuminuria es, para la OMS un importante predictor de riesgo cardiovascular.
Debido a
que es necesario la aplicación de técnicas de
alto costo,
complejas, y de no tan sencilla aplicación, esta definición es una herramienta
poco aplicable en la práctica médica diaria, resultando útil en investigación.
Síndrome
metabólico según NCEP (ATP III.)Año 2001
- Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y >88 cm en mujeres.
- TG ≥150 mg/dl.
- HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.
- Presión arterial ≥ 130-85 mmHg.
- Glicemia basal en ayunas ≥ 110 mg.
La
definición de la National Colesterol Education Program (NCEP)
se basa en la coexistencia de cualquier combinación de tres alteraciones: en
la distribución de
grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL, y glicemia en ayunas.
A
diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP no recomienda una medición rutinaria
de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnóstico de SM. Se
tienen en cuenta parámetros clínicos mucho más accesibles y costo efectivo.
Así, se puede arribar a un diagnóstico con tan sólo una cinta métrica y un
tensiómetro.
Síndrome
metabólico según AAEC. (Año 2002)
Criterios mayores
- Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa
- Acantosis nigricans
- Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm en hombres y > de 88 cm en mujeres).
- Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35 mg/dl en hombres o TG › 150 mg/dl)
- Hipertensión arterial
- Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo II
- Hiperuricemia
Criterios menores
- Hipercoagulabilidad
- Síndrome del ovario poliquístico
- Disfunción endotelial
- Microalbuminuria
- Enfermedad cardíaca coronaria
En el año
2002 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC)
amplió aún más el concepto,
sumándole algunas situaciones clínicas como el Síndrome de ovario poliquístico,
Acantosis Nigricans, el Higado Graso no alcohólico, entre otros.
Los
criterios de la OMS incluyen obesidad, definida por el Índice de Masa Corporal
(> de 30 kg/m2) y por el Índice Cintura/Cadera (> 0.9-0.85 en varón
y mujer respectivamente.)En cambio, entre
los criterios según la NCEP se destaca que la obesidad abdominal (medida por la
circunferencia de la cintura) se relaciona mejor con el síndrome metabólico. Esta
diferencia se ampliará más adelante.
Teniendo
en cuenta que la definición de obesidad según la OMS no se correlaciona
equitativamente entre los diferentes grupos poblacionales,
es necesario realizar ajustes. Es, por ejemplo, el caso de Asia, donde
se comprobó que un Índice de Masa Corporal de 23-24 tiene un riesgo equivalente
de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes tipo II que un índice de masa
corporal de 25-29,9 en personas blancas.
De esta
forma se arribó a la conclusión que los valores indicativos
de obesidad deben ser descendidos un 15-20% en personas asiáticas: Índice de
Masa Corporal señala obesidad cuando supera 25 kg/m2y el Índice Cintura/Cadera
se redujo 0.05 cm en mujeres.
Debido a
que hasta el momento no se ha conseguido manejar una única definición de SM y
no se ha llegado a un acuerdo entre los distintos criterios diagnósticos a
tener en cuenta, es difícil comparar prevalencias entre países. Por esto en la
actualidad se apunta a lograr una única definición estandarizada de uso
internacional.
Varios
estudios concuerdan en que alrededor de un 25% de la población adulta
padece síndrome metabólico, que la prevalencia aumenta con la edad, siendo de
un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años y ya por encima
de los 60 más del 40% de la población padece síndrome metabólico.
Un
estudio que adquiere relevancia en la actualidad es el NHANES III (National Health
and Nutrition Examination Survey). Este evalúa la prevalencia de síndrome
metabólico y Diabetes mellitus en personas con 50 años de edad o más y se
realiza en dos fases: 1988-1991 y 1991-1994. Se determina la presencia de
síndrome metabólico según los criterios de la NCEP y la presencia de Diabetes
por la medición de glucosa basal en ayunas (≥ 126 mg/dl). De esta manera, se
divide a la población estudiada en cuatro grupos:
- Personas sin Diabetes mellitus – sin Síndrome metabólico
- Personas sin Diabetes mellitus – con Síndrome metabólico
- Personas con Diabetes mellitus – sin Síndrome metabólico
- Personas con Diabetes mellitus – con Síndrome metabólico
Y las
conclusiones a las que se llegaron son las siguientes:
La
prevalencia de síndrome metabólico varía entre individuos con alteraciones
del metabolismo glucídico.
Un 25,8%
de personas con normo glicemia basal y un 33.1% de personas con intolerancia a
la glucosa tiene síndrome metabólico, las cifras superan el doble en individuos
con glucosa alterada en ayunas y diabetes (siendo de 71.3% y 86%
respectivamente)- Fig. 1
Fig 1: Age-adjusted prevalence of metabolic syndrome in the U.S population
over 50 years of age categorized by glucose intolerance.
NFG, normal fasting glucose; IGT, impaired glucose tolerance without
impaired fasting glucose; IFG, impaired fasting glucose with or without
impaired glucose tolerance; DM, diabetes mellitus. (Cuadro
extraído y modificado de Diabetes, vol52,may2003,pg1211)
También
se estudia la prevalencia de eventos cardiovasculares
(véase mas adelante).
La
patogénesis del síndrome metabólico es compleja y deja muchos interrogantes.
Intervienen tanto factores genéticos como ambientales, que van a influir sobre
el tejido adiposo y sobre la inmunidad innata- Fig. 2
La obesidad juega
un rol preponderante ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o
abdominal, es muy activo en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos,
factor de necrosis tumoral α (FNTα),
Leptina, Resistina, Factor inhibidor de la activaciσn de
plasminógeno (PAI1), IL6, etc. Estos factores pudieran favorecer la aparición
de un estado proinflamatorio,
de RI y/o de daño endotelial.
Por otro
lado, la obesidad tiene una estrecha relación con la resistencia a la insulina
(RI). Generalmente, la RI aumenta con el incremento del contenido de grasa
corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados (AG) que se generan
aumentan en plasma y se encuentran con un hígado y un músculo resistentes a la
insulina. Esta mayor oferta de
AG en Hígado conduce a:
- Aumento de gluconeogénesis
- Incremento en la producción de triglicéridos: aumento de VLDL, LDL, con efecto aterogénico.
- Disminución de HDL
- Mayor producción de sustancias con actividad protrombótica como: Fibrinógeno, PAI1
- Esteatosis hepática no alcohólica por depósito de triglicéridos.
En Músculo,
se acumula tejido graso y se estimula la utilización de AG como fuente de
energía en lugar de glucosa (favorecido por la RI). Esta glucosa no utilizada a
nivel muscular, sumada a la mayor producción de glucosa hepática, genera
hiperglicemia. En respuesta a esto, el páncreas incrementa la secreción de
insulina (hiperinsulinismo) que compensa la situación manteniendo una glicemia
basal normal. Esto es lo que se conoce como resistencia a la insulina (véase
más adelante).
La
activación de la inmunidad innata conduce a la liberación de citoquinas
por células del sistema inmune
(macrófagos, monocitos). Estas contribuyen a la acción protrombotica
y proinflamatoria.
Produce
también cambios en las lipoproteínas plasmáticas, enzimas, proteínas transportadoras
y receptores tanto en animales como en
humanos, especialmente en estos últimos puede producir incremento de la síntesis hepática
de VLDL, disminuir su aclaración, reducir los niveles de colesterol HDL y
modificar su composición.
Desde el
punto de vista genético, una variedad de genes han sido asociados
al desarrollo de
síndrome metabólico: genes reguladores de lipólisis, termogénesis, metabolismo
de la glucosa y del músculo.
No se
debe dejar de señalar la influencia de factores genéticos y ambientales sobre
el peso al nacer; porque la subnutrición fetal puede ser negativa para el
desarrollo de la función de
las células β
pancreáticas y de los tejidos sensibles
a la Insulina cuya causa pudiera estar relacionada con la activación de genes
vinculados con la RI (este tema también será abordado más adelante).
Fig 2: Fisiopatología del síndrome metabólico
y su relación con el riesgo cardiovascular. Extraido de Reilly MP, Rader DJ. The metabolic
síndrome:more than the sumo f its parts?. Circulation 2003;
108:1546-51.
Otros
importantes modificadores ambientales influyen sobre la expresión del
síndrome metabólico: la inactividad física promueve el desarrollo de
obesidad y modifica la sensibilidad a la insulina en el músculo. Las dietas con alto
contenido graso son desfavorables para el síndrome metabólico y contribuyen al
desarrollo de hipertensión arterial y obesidad.
Fármacos
como corticoides, antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos podrían
tener como efecto adverso síndrome metabólico porque conducen a dos de sus
características: obesidad e intolerancia a la glucosa. Otros como inhibidores
de las proteasas, usados en pacientes con HIV usualmente generan un SM
secundario a la lipodistrofia e Insulinoresistencia.
A
continuación se desarrollará los principales elementos del SM, y aquellos que
hemos considerado importante destacar.
Hipertensión Arterial
Para que
un paciente sea considerado hipertenso según los criterios de la OMS los valores de
su presión arterial deben igualar o superar los 140-90 mmHg y según los
criterios de la NCEP igualar o superar los 130-85 mmHg. Si un paciente presenta
una presión arterial menor a esta última pero con tratamiento antihipertensivo
también será considerado hipertenso.
En la patogenia
de la hipertensión arterial se conoce que intervienen múltiples factores:
genéticos, ambientales, endócrinos, metabólicos, etc. Se destacan aquellos
relacionados a un estado de resistencia a la insulina/hiperinsulinismo:
- Activación del sistema Renina-Angiotensina
- Efecto estimulador del sistema nervioso simpático
- Aumento del gasto cardiaco
- Incremento en la reabsorción de sodio y agua a nivel renal
- Disminución de la acción vasodilatadora de la insulina
Si bien
la insulina es una hormona vasodilatadora, al generarse resistencia a esta
acción se produce una tendencia a la vasoconstricción. Por otro lado, su efecto
a nivel renal es mantenido.
Es decir,
La
variación del contenido de sodio en la dieta también influye en los niveles de
presión arterial. En un estudio donde se comparan dietas con diferentes
concentraciones de sodio se demostró que altos contenidos de sodio en la
ingesta, se compensa con aumento del Factor Natriurético Auricular, descenso de
la actividad del Sistema Renina Angiotensina, Disminución de los niveles de
Aldosterona, pero sobre todo, descenso del óxido nítrico (ON). Estos efectos
dependen del grado de sensibilidad a la insulina. En un
estado de RI, esta relación entre el contenido de sodio en la dieta y el ON se
pierde y este ultimo es incapaz de compensar el incremento en los niveles de
sodio plasmático.
Se conoce
una estrecha relación entre la hipertensión arterial y el tejido adiposo visceral.
Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en
exceso, anteriormente nombradas:
- PAI
- AG
- Leptina
Esta
última aumenta a medida que aumenta el Índice de Masa Corporal: En un simposio realizado
por la American Society of Hipertensión se
discutió la relación entre Diabetes, Obesidad Y RI con la hipertensión
arterial. Ruiloge sugiere que la obesidad podría afectar la presión arterial a
través de la Leptina, ya que ésta estimula la actividad del Sistema Nervioso Simpático
y el Sistema Renina/Angiotensina.
- La obesidad es el aumento del tejido adiposo en el organismo como consecuencia de dietas ricas en calorías y del bajo consumo energético, asociado al sedentarismo creciente de los países occidentales. Cualquier aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, pero la obesidad abdominal o de distribución androide y muy especialmente el cúmulo de tejido adiposo visceral abdominal es el mejor relacionado con éstos.
Tradicionalmente
se ha utilizado como parámetro objetivo de
obesidad el Índice de Masa Corporal (IMC) ,resultado de
dividir el peso en kg por altura del individuo en
m2. La desventaja es que no discrimina la grasa abdominal, considerando sólo la
total.
Según
éste, la masa corporal se clasifica en:
Índice de Masa
|
Corporal (Kg/m2)
|
Bajo Peso
|
< 18,5
|
Normopeso
|
18,5-24,9
|
Sobrepeso
|
25-30
|
Obesidad
|
> 30
|
Otra
medida que se utiliza para determinar obesidad es el Índice Cintura/Cadera (ICC),
cuando supera los 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Este es indicativo, a
diferencia del IMC, de obesidad abdominal.
Sin
embargo, no se lo debe tomar como un parámetro aislado y es conveniente
asociarlos. Por ejemplo, si una mujer luego de veinte años aumenta de peso, con
un incremento simultáneo de las medidas de cintura y cadera, el ICC se
conserva. No ocurre lo mismo con el IMC, que se incrementa. Fig 3.
Fig 3: Variaciones de las medidas
antropométricas en una mujer luego de 20 años.
Extraido de Jean-Pierre, Despress Isabelle,
Lemiewa, Denis Prud Homme. Treatment of obesity: need to focus on high
intrabdominal obese patients. BMJ
2001; 322:717.
Para que
sea considerado un criterio diagnóstico de síndrome metabólico según la OMS se
debe establecer la presencia de obesidad (definida por IMC > 30 y/o
ICC>0,9 en hombres y 0,85 en mujeres.) Se debe tener en cuenta que hay
individuos que, aun estando fuera de este rango, padecen síndrome metabólico
(ya se ha mencionado el caso de ciertas poblaciones asiáticas).
Actualmente
se utiliza en la práctica diaria el perímetro abdominal o circunferencia
de la cintura como indicador de obesidad central, siendo para muchos
autores el que más se acerca al contenido de grasa abdominal.
Cuando
los niveles del perímetro abdominal superan los 102 cm en hombres y 88 cm en
mujeres se considera obesidad abdominal, constituyendo un criterio diagnóstico
para definir síndrome metabólico según la NCEP.
Esta es
una práctica sencilla, simple y muy útil para predecir el riesgo cardiovascular
de estos pacientes; pero que no diferencia el tejido graso subcutáneo del
visceral abdominal (que es el realmente activo en la liberación de sustancias).
Para determinar con certeza este último, se requieren técnicas
más complejas y costosas que las medidas antropométricas mencionadas, como la
TAC y la RMI. Ver Fig 4.
Fig 4: La TAC muestra con
mayor precisión el cúmulo de grasa intraabdominal
visceral
que la circunferencia de la cintura. Extraido y modificado de Jean-Pierre,
Despress Isabelle, Lemiewa, Denis Prud Homme. Treatment of obesity: need
to focus on high intrabdominal obese patients. BMJ 2001; 322:717.
Obesidad Abdominal
Dislipemia
Con el aumento del flujo de ácidos grasos al Hígado se produce:
- Aumento de VLDL ricas en TG.
- Aumento de la producción de Apo B.
- El otro gran disturbio en el SM es la disminución del colesterol LDL. Esta reducción es una consecuencia de cambios en la composición y metabolismo de las HDL. En presencia de hipertrigliceridemia hay un decremento en el contenido de colesterol esterificado del núcleo de la lipoproteína, haciendo de estas partículas pequeñas y densas. Estos cambios en la composición de las lipoproteínas resultan en un incremento en el clearance de las las HDL por la circulación.
- Las LDL se modifican en forma similar. Éstas, aunque pueden permanecer en igual número, presentan aumento en la proporción de partículas pequeñas, densas, aterogéncias y un incremento en la concentración de Apo B (un marcador de la concentración de lipoproteínas aterogénicas). Esto se asocia a un aumento en el riesgo de enfermendad coronaria cardíaca. Las LDL densas y pequeñas podrían ser más aterogénicas que las LDL comunes porque:
- Son más tóxicas para el endotelio
- Son más capaces de transitar a través de la membrana basal del endotelio.
- Se adhieren bien a los glucosaminoglicanos
- Tienen un aumento en la susceptibilidad a la oxidación.
Se define
como la disminución de la capacidad de la insulina para producir la respuesta
fisiológica sobre el mantenimiento de
la homeostasis de
la glucosa (hiperinsulinismo con euglicemia).
Aparece
en la mayoría de los sujetos con SM y para muchos autores la resistencia a la
insulina es un denominador común y el nexo del resto de las manifestaciones por
lo que en algunos casos, el término "Sindrome de RI" y "SM"
se llegan a utilizar como sinónimos.
Ciertos
investigadores creen que la RI tiene un papel preponderante en la patogénesis
del SM porque de ésta, y del hiperinsulinismo, derivan los factores de riesgo
metabolicos. Pero habría que recordar que para el diagnóstico de SM según el
NCEP no es indispensable la presencia de RI, considerando sólo la glicemia basal
alterada como un criterio más, que puede estar ausente.
Por otro
lado, la RI tiene una estrecha relación con la obesidad y la sobreabundancia de
AG es la causa primordial de la misma.
La RI no
es fácil de medir en la práctica médica. La OMS aconseja la técnica de Clamp, y
otras técnicas serían:
- Modelo mínimo aproximado del metabolismo de la glucosa
- Test de supresión de la Insulina
- Test de tolerancia a la insulina modificado
Sin
embargo, es suficientes dos mediciones de glicemia basal mayor o igual a 110
mg/dl para establecer glicemia basal alterada que es un criterio diagnóstico de
SM según el NCEP. Este es un marcador indirecto, que junto con la clínica, nos
acerca al diagnóstico de RI.
La
situación de RI/Hiperinsulinismo se asocia a una serie de desordenes
metabólicos que se detallan en la siguiente tabla:
Tabla 1: Extraido de Daskalopoulous SS, Mikhailidis
DP, Elisaf M. Prevention and treatment of the metabolic
syndrome 2004; 55(6):595.
Este
factor de riesgo se caracteriza por elevaciones del Fibrinógeno, PAI1 y
posibemente otros factores de la coagulación.El
plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinólisis, por tanto, un
incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI) aumentará el
riesgo de enfermedad cardiovascular de origen trombótico. El tejido humano,
especialmete la grasa visceral, contribuye de manera importante a la elevación
de los niveles plasmáticos de dicho factor.
Estado protrombótico.
Estado proinflamatorio.
La
obesidad parece estar relacionada a un estado inflamatorio de bajo grado,
probablemente consecuencia de la secreción de citoquinas proinflamatorias por
los adipositos.
Estas
citoquinas pueden ser la base de varios de los componentes del Síndrome de RI,
de disfunción endotelial y potencialmente, de riesgo cardiovacular. Las principales son:
- Proteína C Reactiva (PCR)
- FNTα
- IL6
La PCR es
un reactante de fase aguda de la inflamación que
aumenta en plasma en estados de inflamación crónica subclínica. Puede traer
consecuencias negativas: disminución de angiogénesis, favorecer la apoptosis de
las células endoteliales, disminución de la supervivencia y diferenciación de
células endoteliales progenitoras e incrementar la expresión endotelial de
moléculas de adhesión.
El FNTα es
sintetizado y liberado por mϊsculo
esquelético y cardíaco, además del tejido adiposo. En cuanto a sus funciones, en el
adiposito es capaz de inhibir por un lado la actividad y la expresión de la
lipoproteinlipasa (…), y por el otro, la activación de la insulina, a través de
la fosforilación de la serina del receptor de insulina.
La IL6 es
un importante marcador de infección y estados inflamatorios, siendo un
regulador relevante de la producción hepática de PCR y otros reactantes de fase
aguda.
Estos
marcadores de inflamación son factores de riesgo emergentes no considerados aún
dentro de los criterios diagnósticos de SM porque su relación con este último
no ha quedado claramente establecida.
Microalbuminuria
La
microalbuminura, o, la presencia de proteinas en orina, es un fuerte predictor
de mortalidad cardiovascular. En un estudio prospectivo de individuos sin
Diabetes, la presencia de microalbuminuria predice el desarrollo de diabetes
tipo 2. Ésta ha sido relacionada con un incremento en la salida transcapilar de
albúmina y con el stress oxidativo.
La
importancia clínica del SM y de su detección temprana no sólo se debe a su
creciente prevalencia, sino también a su elevado riesgo cardiovascular.
En un
estudio ya mencionado (NANHES III) se investigó la prevalencia de enfermedad
cardiovascular en personas mayores de 50 años. Se comprobó que ésta es de 19,2%
en aquellos con SM y Diabetes mellitus, seguido por aquellos con SM pero sin
Diabetes mellitas (13,9%) y éstos fueron muy superiores al grupo sin
SM pero con DM (7,5%) y al último sin SM ni DM (8,7%) Fig 5
Fig 5: NS, Metabolic Syndrome; DM, Diabetes Mellitas. Cuadro extraído y modificado de Diabetes, vol52,may 2003,
pg1211.
Se desprende del gráfico lo siguiente:
Cuando a la presencia de SM se le suma Diabetes, la prevalencia de
enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente.
Sin embargo, también se puede observar, que aquellos pacientes sin SM
pero con Diabetes mellitus tienen una prevalencia muy similar al grupo con
ausencia de ambos.
El aumento del riesgo cardiovascular asociado al SM puede deberse a la
suma de sus partes, ya que cada uno de sus componentes constituye un factor de
riesgo independiente:
- Dislipemia
- Obesidad
- Hipertensión
- RI
Dislipemia: El perfil aterogénico, con
aumento de VLDL, disminución de HDL y presencia de LDL con partículas
pequeñas y densas, se relaciona con mayor probabilidad de
eventos cardiovasculares.
Obesidad: Es
un factor de riesgo conocido para ateroesclerosis, pero no todas las personas
obesas presentan el mismo riesgo cardiovascular. Los estudios epidemiológicos
de las últimas dos décadas han demostrado que el verdadero factor pronóstico
independiente de riesgo para la salud no es tanto el exceso de
peso, sino la distribución de grasa corporal y su localización intraabdominal
en exceso.
Hipertensión: ha
sido incluida como criterio diagnóstico en todas las definiciones de SM, desde
que a este último se lo ha relacionado fuertemente con riesgo cardiovascular.
Resistencia
a la Insulina: Por todos los efectos ya mencionados que
conducen a disfunción endotelial y estrés oxidativo,
es que se la incluye en este apartado.
La
combinación de estos cuatro elementos fundamentales del SM pueden terminar en
ateroesclerosis, complicaciones de placa, y finalmente, eventos
cardiiovasculares (ver fig 2).
El estado
protrombótico y proinflamatorio contribuye también a desarrollar eventos
aterotrombóticos y ateroescleróticos.
La microalbuminuria (considerado
como criterio diagnóstico según la OMS y el AAEC) y la PCR son
importantes predictores de riesgo cardiovascular tenidos en cuenta.
Como ya
se describió en fisiopatología, el hiperinsulinismo puede compensar
inicialmente la hiperglicemia y la RI. Pero se cree que por un
"agotamiento" de las células β
pancreáticas, sumado al exceso de ácidos grasos ( tóxicos para ellas), esta
situación no puede ser mantenida. Así es como sobrevienen las alteraciones
metabólicas como glicemia alterada de ayuno, intolerancia oral a la glucosa, ó
Diabetes tipo 2.
Para
prevenir y tratar esta situación se adoptan diferentes medidas, descriptas en
el apartado correspondiente al tratamiento.
Debido a
la occidentalización del estilo de vida es
alarmante el crecimiento de RI, obesidad y Diabetes tipo 2 en jóvenes.
Distintos factores son los que interactúan tanto en la vida fetal como en
la infancia desencadenando
RI y Diabetes tipo 2. Entre
ellos se destacan:
- Factores genéticos.
- Factores familiares.
- Factores ambientales fetales.
- Diabetes gestacional materna.
- Disminución o falta de actividad física en niños y adolescentes.
- Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU).
En cuanto
a lo genético, se describen desordenes monogénicos causantes.
La historia familiar de Diabetes se
explica porque aumenta la prevalencia en aquellos sujetos con uno de sus padres
diabéticos, y más aún, con ambos.
Finalmente,
el RCIU merece una mención especial ya que éste, junto con el bajo peso al
nacer, se asocia a un aumento en el riesgo de SM por varias causas:
- Hipótesis del Fenotipo Ahorrador: Se ha sugerido que la baja nutrición intrauterina puede resultar en adaptaciones en el desarrollo de distintos tejidos (páncreas, tejido adiposo, fibras musculares) y predispone a los individuos a disturbios cardiovasculares y metabólicos en la vida adulta. Es decir, que ante una situación de baja nutrición fetal se programa un sistema tendiente a "ahorrar" energía y nutrientes para preservar la función de organos vitales. Cuando este sistema se expone en la vida adulta a una situación contraria a la anterior (exceso de comidas grasas, sedentarismo, tabaco, alcohol) se desarrolla RI y mayor probabilidad de eventos cardiovasculares.
- Hipótesis de la insulina fetal: Sugiere que la determinación genética de insulinoresistencia podría resultar en bajo peso al nacer y en resistencia a la insulina en la vida adulta.
- Mixta: Por combinación de los dos anteriores.
En un
consenso entre la American Diabetes Association y American
Academy of Pediatrics se recomienda testear a la edad de diez años o
más a aquellos con un IMC> al PC85, en grupos étnicos de riesgo o con signos de
insulino-resistencia: acantosis nigricans, hipertensión arterial, síndrome de
ovario poliquístico, dislipemia.
El
screenning consiste en medir glucosa plasmática en ayunas. Otras técnicas son:
prueba oral de tolerancia a la glucosa o glucosa postprandial o la
determinación de Hb A1c. Además, como los chicos tienen niveles mas bajos de
glucosa, los criterios usados para el dianóstico de Diabetes, glucosa en ayunas
alterada, e intolerancia oral a la glucosa en adultos puede no ser lo
suficientemente bajas para una completa apreciación de hiperglicemia en
personas jóvenes.
Debido a
esto es que algunos autores sugieren la modificación de los criterios
diagnósticos del síndrome de insulino-resistencia para poder ser
aplicados en jóvenes. Así
resultaría:
- TG: 110 mg/dl
- HDL: 40 mg/dl
- Circunferencia de la cintura: PC90
- Glucosa basal: 110 mg/dl
- Presión arterial: 120-68 en chicos y 116-70 en chicas.
La
adiponectina es una citoquina producida exclusivamente por el adiposito que
tiene múltiples biofunciones: antinflamatoria, antidiabetogénica, anti
atero-esclerótica.
Tiene una
relación inversa con el tejido adiposo visceral. Se desconoce su causa, pero se
cree que el FNTa (que aumenta a medida que se incrementa la grasa visceral)
inhibiría promoteres activos de
la adiponectina.
Es una
proteina poco estudiada hasta el momento, pero hallazgos recientes sugieren:
- Fuerte correlación entre niveles plasmáticos de adiponectina y sensibilidad a la insulina. Tiene un rol importante en la acción de la insulina. La disminución de adiponectina podría resultar en RI y Diabetes(...). Aumento de la adiponectina deberían proteger contra alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
- (...)Sujetos con hipertensión tienen niveles mas bajos de adiponectina en plasma.
- Varios reportes relacionan las bajas concentraciones de adiponectina a infarto agudo de miocardio y a la progresión de enfermedad cardíaca coronaria subclínica.
La
leptina es una hormona de 167 aminoácidos, sintetizada en mayor parte por el
tejido adiposo, pero también por placenta y estómago. Su concentración depende
del sexo, edad,
IMC e ingesta calórica.
Sus
funciones, además de las ya mencionadas: (...)Se ha comprobado que estimula el
sistema nervioso simpático, sobre todo en riñón, glandulas suprarenales y el
tejido adiposo, además de ser una hormona reguladora del balance energético y
del peso corporal. En personas obesas, hay una situación de resistencia a la
Leptina. Esta tiene la capacidad de bloquear la secreción de insulina y parece disminuir
la resistecia periférica a ella.
El
síndrome de ovario poliquístico(SOP) puede ser la endocrinopatía más común
entre pacientes jóvenes y es un síndrome de anovulación crónica e hiperandrogenismo
que afecta un 6-10% de mujeres en edad fértil y da cuenta del 50-60% de
infertilidad femenina debido a la anovulación.
Tanto el
SOP como el SM comparten la resistencia a la insulina como elemento fundamental
en la fisiopatología, debido a esto presentan similares características
clínicas. La insulina juega un rol directo e indirecto en la patogénesis de la
hiperandrogenemia en el SOP. Este actúa sinergicamente con la hormona
luteinizante aumentando la producción de estrógenos en las células tecales.
También inhibe la síntesis hepática de globulina ligadora de hormonas sexuales,
proteína circulante clave que liga testosterona, y así aumenta la proporción de
testosterona que circula en estado libre, biologicamente activa.
Entonces,
el ovario poliquiquistico ha sido vinculado a una serie de alteraciones no sólo
a nivel reproductivo, sino también metabólico y cardiovascular: obesidad,
intolerancia a la glucosa y RI, dislipemia e hipertensión, entre otros. Una
proporción importante de estas mujeres tienen sobrepeso, y muchas son obesas,
con una obesidad principalmente abdominal, reflejada a través de una elevada
circunferencia de la cintura (> 88 cm.) e incremento en la relación
cintura/cadera. La dislipemia e hipertensión se presentan de la misma manera
que en el síndrome metabólico.
Como
primera medida debería apuntarse a conseguir modificaciones en el estilo de
vida (disminución de peso, dieta y actividad física) y solamente añadir drogas cuando
las medidas anteriores son insuficientes.
Principios Básicos del tratamiento
La
pérdida de peso tiene una importancia primaria en el manejo del SM. Estudios
han demostrado que aún una reducción moderada de peso (en un rango de 5-10% del
peso corporal inicial) está asociado a una mejora significativa en varios de
los componentes del SM (hipertensión, dislipemia y niveles de glucosa).
Esta
reducción de peso debe resultar de una menor ingesta calórica (con disminución
de 500-1000 cal/día), también de una adecuada actividad física que aumente las
pérdidas energéticas seguidas por una modificación de la conducta a
largo plazo.
Reducción de peso
Dieta
Según un
acuerdo general, las personas con SM deberán adherirse a un contexto de principios dietarios:
- Baja ingesta de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol.
- Reducción en ingesta de azúcares simples.
- Aumento en la ingesta de frutas, vegetales y granos enteros.
Mas
controvertida es la relativa cantidad de ingesta de hidratos de carbono y
grasas no saturadas. Algunos investigadores están a favor de bajas ingestas en
grasas, mientras otros recomiendan dietas con alto contenido graso.
La
composición nutricional de la dieta propuesta recientemente por la NCEP se
muestra en la tabla 2.
Tabla 2: Extraida de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M.
Prevention and treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):592.
(…)
ejercicio físico aeróbico regular debe recomendarse a los sujetos con SM en
ausencia de complicaciones mayores para ello. El ejercicio mejora todos los
componentes del SM, además, contribuye a la pérdida de peso. La recomendación
más establecida es la del ejercicio aeróbico moderado a intenso al menos 30
minutos al día, e idealmente, más de una hora al día.
Actividad Física
Obesidad
Si no se
consigue luego de doce semanas una reducción de peso importante con cambios en
la conducta, se puede recurrir a depresores del apetito, como:
- Cibutramina: Disminuye la recaptación de Serotonina y Noradrenalina. Su efecto apunta a aumentar la saciedad, la termogénesis y la velocidad del metabolismo.
- Orlistat: Inhibe la lipasa y disminuye la absorción intestinal de grasas.
Esta
medicación para el tratamiento de la obesidad está aprobada para el uso en adultos
con un IMC ≥ 27 kg/m2 con sobrepeso relativo (…) o un IMC ≥ 30 kg/m2 sin
comorbilidades. El tratamiento farmacológico siempre se debe acompañar de la
actividad física y las modificaciones en la dieta antes mencionadas.
Dislipemia
El blanco
principal es corregir los niveles de LDL, siendo las drogas de
elección para éstos las Estatinas, que mejoran también las
alteraciones en los TG y las HDL (ver tabla2). Otras drogas empleadas
en la modificación de estas últimas son los Fibratos y
la Niacina.
Las estatinas:
- Benefician el metabolismo de los Hidratos de Carbonono.
- Tienen efectos antiinflamatorios.
- Inducen un modesto descenso de los TG.
La guía
de la NCEP introdujo un segundo blanco de tratamiento en pacientes con TG desde
200-499 mg/dl. En estos casos, algunas de las lipoproteínas ricas en TG son tan
aterogénicas como las LDL y deberían ser descendidas.
Los
niveles de VLDL (normal: < 30 mg/dl) son confiables marcadores de la
concentración de estas partículas aterogénicas.
Estudios
han mostrado que la administración de
dosis relativamente altas de estatinas descienden no sólo los niveles de LDL,
sino también de triglicéridos, en pacientes con dislipemia mixta. El de las
estatinas sobre los TG está relacionado con las dosis (altas dosis producen
grandes cambios).
La NCEP
también establece que ante un nivel de TG ³ 500 la prioridad del tratamiento
deja de ser las LDL, para pasar a corregir la trigliceridemia. Esto es por el
alto riesgo de Pancreatitis Aguda.
Tabla 3:
Extraida y modificada de Daskalopoulous SS, Mikhailidis DP, Elisaf M.
Prevention and treatment of the metabolic syndrome 2004; 55(6):591
En cuanto
a las HDL no se ha establecido un nivel a alcanzar, pero buscar su aumento
resultaría beneficioso debido a que disminuye la mortalidad y morbilidad en pacientes
con SM.
Para
alcanzar este objetivo pueden utilizarse drogas como: Fibratos y Niacinas. En
cuanto a los primeros, su uso en combinación con las Estatinas es
particularmente atractivo, pero acarrea algún incremento de riesgo de miopatía.
Moderadas
elevaciones de la presión arterial pueden ser controladas con modificaciones
del estilo de vida, pero si la hipertensión persiste a pesar de estas terapias,
drogas antihipertensivas son usualmente requeridas.
Algunos
autores creen que los Inhibidores de la Enzima Convertidota de Angiotensina
(IECA) o los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA) son la mejor
terapia de primera línea para pacientes con SM, especialmente cuando la
Diabetes tipo 2 está presente (…).
El
objetivo del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la presión
arterial a cifras menores de 140-90 mmHg.
Para
elegir un fármaco antihipertensivo correcto debe tenerse en cuenta el efecto de
éste sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y
Sistema nervioso central:
- Los diuréticos a altas concentraciones estimulan al SNC y SRA, y a largo plazo están asociados a dislipemia y RI.
- Los IECA reducen el riesgo de desarrollar Diabetes . Estas drogas pueden ejercer sus efectos beneficiales sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, mejorando el flujo de sangre al músculo esquelético por medio de la entrega de Insulina y glucosa o por mejoras en la acción de la insulina a nivel celular. Los IECA pueden ser drogas de elección en pacientes obesos, hipertensos, con RI que exhiben hiperfiltración renal con microalbuminuria, Insuficiencia cardíaca congestiva e hipertrofia ventricular izquierda, condiciones que se conocen son mejoradas por los IECA.
- Los β Bloqueantes reducen el rendimiento cardíaco y la actividad de la renina, la mortalidad y morbilidad en pacientes hipertensos, incluyendo diabéticos. Además los β Bloqueantes son drogas de elección en pacientes con enfermedad cardiovascular; sin embargo, esta droga puede interferir con el metabolismo lipídico y de carbohidratos.
Pueden
inducir ganancia de peso, atenuar la liberación de las células pancreáticas
mediadas por receptores β. Además
parecen atenuar el clearance de Insulina en pacientes con RI, resultando en
hiperinsulinemia.
El
Sistema Nervioso Simpático está implicado en la patogénesis de la hipertensión
en el Síndrome de resistencia a la insulina. Agentes con actividad central,
como Monoxidina, puede potencialmente ser útil en estos casos.
Resistencia
a la Insulina e Hiperglicemia
Intervenciones
en el estilo de vida pueden reducir el riesgo de conversión de la intolerancia
de la glucosa, glicemia alterada de ayuno a Diabetes tipo 2.
El uso de
drogas hipolipemiantes, antihipertensivas e hipoglucemiantes pueden modificar
la sensibilidad a la insulina y el peso corporal. La Metforminas y las Tiazolidindionas
mejoran la sensibilidad a la insulina pero tienen efectos discrepantes sobre el
peso corporal: la primera disminuye el peso corporal y las segundas lo
aumentan.
Las Tiazolidindionas son
agentes insulina sensibilizadores actualmente utilizados para el tratamiento de
la Diabetes tipo 2, pero se cree que actuarían mejorando el estado de
hiperinsulinemia, RI en pacientes con Síndrome metabólico.
El efecto
protector de estas drogas sobre las células β se debe
a que preservan su función, reduciendo la demanda de
Insulina.. Tienen varias funciones
útiles en pacientes no diabéticos:
- Pueden mejorar el perfil lipídico (disminuyendo los TG y LDL densas y pequeñas. Aumenta las HDL).
- Disminuyen la presión arterial.
- Reducen la expresión de marcadores inflamatorios como los niveles de PAI1, agregación plaquetaria, microalbuminuria.
- Disminuyen de la secreción de Angiotensina II.
- Mejoran la disfunción endotelial.
Otra
droga que puede resultar efectiva en pacientes con intolerancia oral a la
glucosa es la Acarbosa. Esta es un inhibidor de la α
glucosidasa, que disminuye la hiperglicemia postprandial y decrece
significativamente la incidencia de Diabetes.
Drogas
que influyen en la sensibilidad a la insulina pueden alterar los niveles de
PCR. Por ejemplo, en diabéticos tipo 2 bien controlados que toman Metformina
tienen un nivel significativamente más bajo de PCR que aquellos que toman
Glibenclamida.
Las
Tiazolidindionas tienen un efecto antinflamatario y antiesclerótico. La
Metformina además mejora los disturbios en el Síndrome de Ovario Poliquístico.
Estado proinflamatorio
Estado protrombótico
A pesar
de que las Estatinas no parecen tener efectos significativos sobre los niveles
de fibrinógeno y PAI1, los fibratos (con la excepción del Gemfibrozil) pueden
disminuir significativamente los niveles circulantes de factores de la coagulación.
Sin embargo, los efgectos de ambos hipolipemiantes sobre el PAI1 no ha sido aún
bien establecido.
Aparentemente,
hasta el momento, el Síndrome Metabólico está siendo considerado por el médico
clínico desde un punto de vista reduccionista. Es decir, cada uno de los
componentes del SM son abordados por separado (se diagnostica y se trata la
hipertensión arterial, la dislipemia, la obesidad...), perdiéndose la noción
de SÍNDROME. Esto puede estar favorecido porque no se conoce
claramente el nexo que asocia cada uno de sus componentes.
La base
del Síndrome Metabólico no es su tratamiento, sino su prevención. De aquí se
desprende la importancia de un serio cambio en el estilo de vida, que es a lo
que el médico debe apuntar siempre.
Dr. Manuel Chaple, PhD
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